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19 de mayo de 2006

Sobre el Pacto Social por la Sanidad (2)

Por José Joaquín O´Shanahan Juan

En cuanto a los contenidos del Documento

La propuesta de un Pacto para el desarrollo sostenible del Sistema Canario de Salud, ha de facilitar una reorientación de la política sanitaria que facilite las condiciones que le permitan enfrentar los dos grandes retos que tiene planteada la sociedad canaria en el sector salud: la sostenibilidad técnica y financiera del sistema sanitario y la reorientación de un sector que está enfocado a las enfermedades hacia una lógica centrada en la salud: satisfacer las necesidades actuales sin comprometer los recursos y posibilidades de las generaciones futuras. Se trataría por tanto de una reorientación de la organización hacia los nuevos problemas de la Salud Pública; hacia la integración de niveles asistenciales y adaptarse a la nueva distribución de competencias entre administraciones, para responder a las necesidades y demandas de salud y de los servicios sanitarios de los próximos, al menos 25 o 50 años. Además, consideramos que los cambios necesarios no deben cuestionar, ni poner en peligro, los pilares básicos del Sistema Canario de Salud, es decir aseguramiento público universal, financiación pública y salvaguarda de los principios de solidaridad y equidad, eficiencia y eficacia.

Desde esta premisa los contenidos del borrador del Pacto Social por la Sanidad avanza, en general bien o muy bien con la mayoría de las acciones que son necesarias para la mejora de la eficiencia del Servicio Canario de la Salud, sin embargo queremos señalar algunas discrepancias que nos parecen fundamentales.

Echamos de menos la propuesta de desarrollos organizativos dirigidos al fortalecimiento de las políticas de salud; de la Salud Pública, y del Plan de Salud de Canarias, que afecta también a Ayuntamientos y Cabildos. Aunque en el segundo borrador se haya introducido una nueva línea estratégica “Mejorar los niveles de coordinación intersectorial”, se vuelve a omitir como parte de la misma, el papel de los Consejos de Salud, que es el espacio privilegiado previsto para dicha función por la normativa vigente, así como una determinación más clara y decidida por la defensa de este planteamiento.

Por otro lado, en la Línea Estratégica 5, que hace referencia a la "Actualización de la organización del Sistema de Salud y del Gobierno de la Sanidad en Canarias", se propone, a mi juicio, una de las acciones más discutibles de todo el documento porque apunta una solución que no solo tiene poco que ver con los problemas que hoy tiene el servicio Canario de la Salud, sino que atenta precisamente contra lo que se defiende en el pacto “…evitar que pueda ponerse en peligro el futuro de la prestación pública sanitaria”.

Dicha estrategia propone lo siguiente: “Reordenar el reparto de responsabilidades entre la Consejería de Sanidad y el Servicio Canario de la Salud, en orden a configurar un sistema sanitario basado en la separación de funciones, de modo que las funciones de regulación, financiación y planificación sean asumidas por la Consejería, mientras el Servicio asume las tareas de provisión y prestación”. No estamos en contra de una reordenación de responsabilidades…pero la evidencia empírica en los sistemas sanitarios tipo Servicio Nacional de Salud, como el nuestro, ha demostrado que la separación de la financiación de la provisión y prestación de servicios es una de las amenazas más importantes a la calidad, integralidad, eficiencia y eficacia del servicio sanitario público. El servicio de salud tipo Servicio Nacional de Salud que integra provisión y financiación se ha comportado como de los modelos más eficientes y eficaces de los conocidos…y justo nos planteamos con demasiada alegría acabar con él en este Pacto. Considero que esta cuestión exige un análisis sosegado, desideologizado y riguroso.

En países como Reino Unido, en los que se optó por esta estrategia, se ha podido comprobar que sólo esa medida supone un sobre-coste de aproximadamente entre el 9% el 12% del gasto sanitario, por motivos como el aumento de la burocracia y de los gastos que se derivan de la introducción de la facturación dentro del propio Servicio; gastos de marketing; beneficio de los proveedores privados; etc. Pero, además, se consigue la desintegración o fragmentación del sistema sanitario y la pérdida de equidad en las prestaciones. Precisamente regiones importantes del Reino Unido, están dando marcha atrás después de haber experimentado dichos cambios por más de 20 años. No cometamos el mismo error cuando todavía contamos con un servicio público sanitario muy eficiente y hemos alcanzado un nivel y calidad de prestaciones –aunque mejorables - de los más altos de la Unión Europea. Asimismo se socava o anula la capacidad de control social del sistema sanitario, que por otro lado nosotros como Administración ni sociedad civil de Canarias, terminamos de incorporar a la agenda política.

Pienso que dicha línea estratégica, que contempla la separación de la financiación de la provisión de servicios, constituye una propuesta de solución para un problema que no tenemos. Nuestro problema es de mejorar el funcionamiento de nuestro sistema público con medidas aceptadas, que se recogen ampliamente en este documento del Pacto y en otros ya referidos, muchas de ellas conocidas pero no aplicadas hasta hoy, porque no hemos sabido ni dispuesto de voluntad o capacidad técnica y política para acometerlas. Empecemos por ahí. Por tanto, creo que solamente esta medida merece un debate sosegado y serio con la participación de profesionales expertos y en los foros adecuados, antes de pasar al Parlamento.

Por último, el documento omite posicionarse con claridad sobre un tema clave como es la necesidad de profundizar en la descentralización del Servicio Canario de la Salud. Consideramos que es el momento de debatir lo que pensamos sobre el futuro de las Áreas de Salud como estructuras descentralizadas del Sistema Sanitario, tal y como establece la Ley de Ordenación Sanitaria, y que no hemos sido capaces de desarrollar. El documento sí realiza importantes aportaciones necesarias para la mejora en la autonomía, capacidad de gestión de servicios en las Gerencias de Servicios Sanitarios, Hospitales y Atención Primaria etc. Sin embargo no plantea si se opta por una verdadera estrategia de descentralización de dichas estructuras, con la garantía de una integración de servicios en gerencias integradas, y la democratización de su gestión. Su omisión explícita puede, por el contrario facilitar la desregulación y fragmentación del sistema. Esas estructuras territoriales del Sistema Canario de la Salud, las Áreas de Salud, han sido dotadas por la Ley de Ordenación Sanitaria de Canarias de 1994 de Consejos de Dirección y de Salud, como órganos descentralizados de gobierno y de participación social, respectivamente, para el asesoramiento y la toma de determinadas e importantes decisiones. Sin embargo, tenemos aún pendiente el reto de su activación efectiva constituyendo órganos que aparentemente nadie demanda.

En términos generales consideramos que el contenido expresa la preocupación por la sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud pero desde una visión sesgada orientada por un modelo gerencialista de gestión de servicios de salud. Los aspectos desarrollados en las nueve líneas estratégicas que se plantean en el segundo borrador, aunque mejora el primero y añade una nueva, suponen un avance importante en la orientación para elevar la necesaria productividad del servicio sanitario público, pero basadas en una concepción fundamentalmente de gestión gerencial y no de gestión en salud de los problemas de salud y de atención sanitaria de los ciudadanos canarios.

Tal y como afirma Irigoyen para el Sistema Nacional de Salud, nos da la impresión que en el contenido del borrador del Pacto subyace la pretensión de solucionar el problema de un modelo burocrático-profesional rígido, organizativamente hablando, de carácter monopolista y que concebía a los usuarios como agentes pasivos y dependientes, para convertirlo en una organización flexible, basada en reglas de gestión empresarial y en un sistema de prestación pluralista, de varios proveedores de servicios, que tenga en cuenta las relaciones competitivas y que asigne a sus usuarios el estatuto de clientes. El gerencialismo, defendido por un pragmatismo fundamentalista que nos invade, es concebido como la única racionalidad posible carente de alternativas. Cualquier objeción es considerada un vestigio escasamente racional del pasado burocrático y profesional, o por otras cuestiones ideológicas, las cuales son denegadas en su conjunto. La reforma gerencialista pretende representar lo moderno frente a un pasado que no merece consideración.

En este modelo vigente, la participación ha sido sustituida por la clientelización, que representa un modelo de ciudadano aislado que carece de capacidad par intervenir en las macrodecisiones.

Con la propuesta de un Pacto por la Sanidad, estamos ante un proceso complejo, políticamente necesario y absolutamente imprescindible para garantizar la sostenibilidad de nuestro Servicio Canario de la Salud, como servicio público, y como una de las conquistas más importantes de nuestra democracia. Sin embargo no lo veamos como un documento a cerrar sino como un proceso que se está abriendo.

Comentarios enviados

Sobre el pacto, otro enfoque

Tin o Gutierrez: PACTO SOCIAL POR LA SANIDAD

El recién firmado Pacto Social por la Sanidad, debido a su determinismo y particularidad, puede invitar al lector a la reflexión limitadora de un asunto que nos concierne a todos. Ello por razones que pueden ir desde la persistencia en la confusión semántica entre Sanidad y Salud, el uso de la expresión “participación ciudadana” como señuelo para los particularismos de la cotidianidad política, la predominancia al uso de componentes administrativos y mercantiles con los que se viste permanentemente el discurso sanitario que emana de la administración y de los que parasitan en sus aledaños, hasta (si se me permite la licencia) el olvido del ser normal en beneficio del ser patológico así como la ausencia de un marco referencial que abarque la complejidad del mundo en que vivimos en lo que a salud se refiere.
Por su lenguaje, por sus objetivos, por sus intenciones, por su proyección y por su filosofía, entiendo que el documento en cuestión es un objeto para consumo interno. Si ello es pertinente pues que lo sea. Pero algún día la lógica de la gestión administrativa, técnica o asistencial deberá dejar paso a un enfoque en el que el hombre (que es la razón de ser de la gobernanza sanitaria) no solo sea un asunto de conexiones sinápticas y pueda ser contemplado en toda su humanidad, más allá de lo mensurable, lo cuantificable y lo analizable.
Guste o no, el inicio de ese cambio en la forma de pensar la salud y la sanidad no debe diluirse en el tiempo a la espera de la conveniencia política o de coyunturas administrativas favorables. Ello por varias razones: la obsolescencia del pensamiento sanitario hegemónico y el modelo que lo objetiva, el hecho de vivir en la sociedad del riesgo (el que algunos no la perciban no por ello es menos real) y en la cual la ciencia ha perdido el monopolio de la racionalidad, el hecho de que las patologías que más hostigan la salud de los individuos en nuestra sociedad tengan cada vez más al hombre como inductor de las mismas.
Que la población sea merecedora de una mejor asistencia sanitaria y que ello sea una obligación de los gobernantes no exime a éstos de la obligatoriedad de cumplir los compromisos institucionales libremente aceptados, como el de “conseguir el mejor estado de salud posible porque ello es uno de los derechos fundamentales del ser humano” y en los que se declara que “la mejora de la salud y del bienestar de los pueblos es el fin último del desarrollo económico y social”, o bien en el que dice que “Toda persona tiene derecho a beneficiarse de un entorno que permita la realización del nivel más alto de salud y de bienestar, a ser informada y consultada sobre los planes, decisiones y actividades susceptibles de afectar a la vez al medioambiente y a la salud; a participar en el proceso de toma de decisiones” (Organización Mundial de la Salud).
Cada vez son más frecuentes las alertas sobre la fragilidad del estado de salud de la población como no lo es menos la preocupación sobre el deterioro del ecosistema sobre el cual se apoya nuestra especie. Tanto es así, que cada vez es mayor el número de personas pertenecientes a la comunidad científica (y el de personas sensibles ante asuntos como el que tratamos) cuyo diagnóstico, ante la catástrofe en aumento en que vivimos, no deja lugar a dudas: el cambio de rumbo, en aras de posibilitar un futuro digno a nuestra descendencia, no admite demoras. En este sentido, es misión de la Administración encabezar lo que es la primera obligación del comportamiento colectivo humano: su preservación.
No debería resultar pues vano alertar sobre la intoxicación conceptual en la que vive nuestro sistema sanitario, excesivamente escorado hacia lo asistencial, sufriendo la fragmentación de la gobernanza y la compartimentación de las competencias; y donde la ética política debería anteponerse al buen quehacer de la gestión administrativa del déficit inacabable, a la poligamia política y al concubinato sostenible.
Si como parece, el hombre, con su concepto de progreso, el embrujamiento que la técnica ejerce sobre él y su recogimiento ante la ciencia, tiene que ver más cada vez sobre el estado actual de las enfermedades y su proliferación que la propia naturaleza, cosa que al parecer no sucedía antes así, debería encontrar la capacidad de preservar a ésta y a sí mismo de nuestra propia acción. Esta alerta ya fue formulada, o así lo interpreto, cuando hace un tiempo en el marco de la Declaración de Río Sobre el Medioambiente y Desarrollo, en su principio 15 se recogía que: “Con el fin de proteger el medioambiente, los Estados deberán aplicar ampliamente el criterio de precaución conforme a sus capacidades. Cuando haya peligro de daño grave o irreversible, la falta de certeza científica absoluta no deberá utilizarse como razón para postergar la adopción de medidas eficaces en función de los costos para impedir la degradación del medioambiente.”
Ya es hora que en el terreno de la Sanidad, que es el que nos ocupa, la economía política ceda el paso a la ética política, que la medicina preventiva ocupe su sitio, que la medicina medioambiental y el principio de precaución obtengan carta de naturaleza, que se unifiquen competencias, que la ciudadanía obtenga el protagonismo que le corresponde en un sistema que debería ser más participativo que representativo. Que el interés social prevalezca sobre los particularismos empresariales y que las urgencias interesadas o el estrés electoral se sometan al principio de responsabilidad.
Es probable que si el conjunto de nuestro mundo sanitario mirase hacia fuera con otros ojos, ello ayudaría a que la situación interna fuese contemplada desde otra perspectiva.